Larinks Kanserine Yaklaşım Prensipleri

Ülkemizde en sık görülen baş boyun kanseridir, erkeklerde yaklaşık 15 kat daha sık görülür. Erkeklerde görülen tüm kanserler içinde 7. sırada yer alır. Sigara kullanımı ile yakın ilişkisi vardır, ancak hiç sigara kullanmayanlarda da görülebilir. Kadınlarda sigara kullanımının artmasına paralel olarak son yıllarda sınırlı bir insidans artışı görülmektedir. ABD de HPV ilişkili larinks kanserlerinin insidansı son yıllarda artmıştır, ancak ülkemizde bu yönde bir eğilimi gösteren veri yoktur. Histopatolojik olarak %95’in üstünde bir oranda skuamöz hücreli kanser görülür, bu tümör mukoza örtücü epitelinden gelişir. Genetik alt yapısı uygun olan hastalarda, sigara ve kötü ses hijyeni gibi etkenler mukozal değişikliklere sebep olur. Çeşitli derecelerde displazi ile başlayan süreç kişiden kişiye değişen hızlarda skuamöz hücreli kansere dönüşür.

Larinks skuamöz hücreli kanseri (LSHK), solid bir organ kanseridir. Erken evrelerde larinks içinde kalmaya eğilimlidir. Belirleyici faktör tümör biyolojisi-agresivitesi ve konakçı rezistansıdır. Ayrıca larinks içinde yer alan kıkırdak-perikondrium, fibroelastik membranlar, ve ligamanlar fiziksel olarak bu amaca yardımcı olurlar. LSHK rejyonel lenfatik metastazı sever, ve hematolojik uzak metastazlar nadirdir. Uzak metastaz genellikle boyun lenfatik metastazı varsa veya tedavi sonrası nüks varsa gelişir, ve en çok akciğere gider. Kemik, karaciğer ve beyin diğer metastaz odaklarıdır.

Tanı ve değerlendirme:

En sık ve en erken yakınma ses kısıklığı olduğu için hastalar bir KBB doktoruna başvururlar ve bu nedenle erken teşhisi mümkündür. Glottik bölgeyi tutmayan, supraglottik ve subglottik, tümörlerde ise, şikayetler daha müphem olacağından, doktora başvuru ve dolayısıyla tanı gecikebilir. En önemli tanı aracı muayenedir; tam bir KBB muayenesi mutlaka endovizyon/teleskopik  inceleme ile tamamlanmalıdır.  Rijid teleskop olarak 70 derece 7 mm çapında laringoskop kullanılır ve oldukça net bir görüntü elde edilir. Tolerasyon programı (öğürme refleksi) olan hastalarda 4 mm lik 70 derece teleskoplar da kullanılır, ancak görüntü daha az yeterlidir. Rijid teleskopa tolere edemeyen hastalarda fleksibl nazofaringoskop kullanılabilir. Fleksibl endoskopun diğer avantajları; fizyolojik pozisyonda larinks muayenesi ve subglottik bölgenin de değerlendirilmesidir. Bu muayeneler sırasında lezyonun larinksteki yayılımı, vokal kord ve aritenoidlerin hareketi ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.

Hangi görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır

Muayene sonucunda larinkste lezyon tespit edildiği durumlarda değerlendirme görüntüleme ile devam eder. Kontrastlı-bilgisayarlı tomografi (BT) birinci sırada tercih edilecek yöntem olmalıdır, ve çoğunlukla hem primer lezyon hem de boyun lenf nodları ile ilgili yeterli bilgi edinilmesi mümkündür. BT de özellikle preepiglottik bölge, paraglottik bölge, subglotik bölge yayılımı değerlendirilir. Lezyonun tiroid ve krikoid kartilaja invazyonu, larinks dışına ekstansiyonu değerlendirilir. T1N0 vokal korda lokalize ve net sınırlı mukozal lezyonlarda görüntüleme şart değildir, ancak yaptırılması yanlış değildir. T2 ve ilerisindeki lezyonlarda mutlaka görüntüleme yapılmalıdır. Hastayı manyetik rezonansla (MR) değerlendirmek de mümkündür ve yine kontrastlı yapılmalıdır. İki yöntemin birbirine üstünlüğü yoktur. İyi çekilmiş bir BT’yi KBB’cilerin değerlendirmesi daha kolaydır ve cerrahi planlamalar daha iyi yapılabilir. MR görüntülemesinde biraz daha profesyonel değerlendirme ve yoruma ihtiyaç vardır. Aynı hastaya hem BT hem MR yaptırılması, özel bir sebep yoksa, doğru değildir. Başlangıçta kullanılan yöntemle tedavi sonrası takiplerin de yapılması uygundur.

PET yapılmalı mıdır?

Larinks kanserlerinde PET yapılması rutin bir değerlendirme yöntemi değildir. Özellikle erken evre kanserlerde PET endikasyonu yoktur. Evre IV (lokal rejyonel ileri) ve/veya uzak metastazı olan hastalarda PET yaptırılabilir. Özellikle boyun evresi ileri olan (N2-3) ve organ korumaya gidecek hastalarda yaptırılabilir. Bu hastalarda tedavi sonrasında boyun metastazı iyileşirse, PET kontrolüyle rezidü-okkült lezyonlar tespit edilip boyun diseksiyonu planlanabilir.

Biyopsi ve doku tanısı

Görüntülemeyi takiben larinksteki lezyondan biyopsi alınması amacıyla genel anestezi altında direkt laringoskopi yapılır.  Bu işlem sırasında mümkün olduğunca ince bir entübasyon tüpü  (no: 5-6) kullanılır, ve böylece lezyonun larinksteki yayılımı daha sağlıklı değerlendirilir. Bu işlem sırasında laringoskop asılmadan önce valeküla, epiglot, priform sinüsler, aritenoidler ve hipofarinks  mutlaka incelenmelidir. Laringoskop asıldıktan sonra mikroskop yardımıyla vokal kordlar, ventriküler bandlar ayrıntılı değerlendirilmelidir. Direkt laringoskopi sırasında değerlendirilmesi zor olan alanlar ventrikül, subglottik bölge ve ön komissürdür. Bu bölgelerin muayenesi için 5-6 mm çapında ve 50 cm boyunda ürolojik endoskoplardan da yararlanılabilir.

Biyospi punch (zımba) forseps ile gerçekleştirilir, kitle hava yolunu engelliyorsa bu işlem sırasında kitle küçültülebilir. Kanama kontrolünden sonra işleme son verilir. Lezyon çok küçük ve korda lokalize ise kanser olarak kabul edilip tamamen çıkarılabilir. Böyle bir durumda lezyon etrafında yeterince emniyet sınırı bırakılarak çıkarılmalıdır. Ayrıca işlem sırasında donmuş kesitten yararlanılabilir.

Histopatolojik incelemede skumöz hücreli kanser tanısı elde edilirse tanı konulmuş olur. Tümör diferansiyasyonunun az derecede veya bazaloid tipte olması önemli olumsuz prognostik faktörler olabilir. Bu durumlarda mümkün olduğu kadar parsiyel cerrahilerden kaçınıp radyoterapi yöntemini tedavi seçenekleri içinde tutmak önemli olacaktır.

Evrelendirme nasıl yapılmalıdır

TNM sınıflandırmasına göre hasta evrelenir. Baş boyun kanserlerinde evrelendirme preoperatif muayene ve görüntüleme bulgularına göre yapılır. Tedavi planlaması da preoperatif TNM evrelendirmesine  göre yapılır. Larinks kanserlerinde tedavi planlarken hastalar erken (T1-2,N0) ve ileri (T3-4, N1-3) olarak gruplandırılır. Baş boyun kanserlerinde temel tedavi prensibi olan erken evrede tek, ileri evrede multi modalite tedavi yöntemi uygulaması yine geçerlidir. Ancak bu temel tedavi prensibinin istisnaları mevcuttur. Örneğin bazı T3N0 hastalarda parsiyel larinjektomi (supraglottik veya suprakrikoid larinjektomi) ve boyun diseksiyonu uygulanabilir. Histopatolojik incelemede olumsuz bir durumla karşılamazsa adjuvan tedavi uygulanmaz. Diğer taraftan erken evre hastalarda parsiyel larinjektomi ve boyun diseksiyonu sonrasında okült lenf nodu metastazı çıkarsa adjuvan tedavi uygulanabilir. Cerrahi yöntemlerle tedavi edilen hastalarda, postoperatif evre yükseltilmesi veya nadiren düşürülmesi söz konusu olabilir. Radyoterapi veya kemoradyoterapi uygulanan hastalarda evrenin değişmesi söz konusu değildir. Tedavi yöntemlerinin sağlıklı bir şekilde karşılaştırılabilmesi için preoperatif TNM evrelendirmesine göre hastaların gruplandırılması önemlidir.

Tedavi alternatifleri:

Hastanın uzak metastazı yoksa, öncelikle hasta TNM sınıflandırmasına göre erken ve geç evre olmak üzere evrelendirilir. Temel tedavi prensibine bağlı kalarak ( erken evrede tek, ileri evrede multi modalite tedavi) planlama yapılır.

Larinks kanserli bir hastayı değerlendirirken, birinci hedef tümörün ve tümörlü dokunun tamamen temizlenmesi olmalıdır. İkinci hedefimiz larinksin maksimum korunması yani total larinjektomi yönteminin en son seçenek olmasıdır. Erken evre larinks kanserlerinde bu hedeflere parsiyel cerrahi veya radyoterapi ile ulaşma olasılığı oldukça yüksektir. İleri evre larinks kanserlerinde yine bazı durumlarda (T3N0) parsiyel cerrahiler (supraglottik veya suprakrikoid larinjektomi) uygulamak mümkündür. Ancak T3N0 olup total larinjektomi gereken oldukça önemli oranda hasta mevcuttur. Bu durumda organ koruma olarak bilinen kemoradyoterapi yönteminin uygulanması tüm dünyada hızla yaygınlaşmaktadır. Lezyon daha da ilerlemiş olursa (T4), yani ekstralaringeal yayılırsa total larinjektomi birinci tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda postoperatif radyoterapi veya kemoradyoterapi uygulanması kaçınılmazdır, buna rağmen lokal-rejyonel kontrol ve yaşam beklentisi sınırlıdır.

Özet olarak ve pratik bir bakışla, erken evrede parsiyel cerrahiler planlamak doğrudur, fakat postoperatif radyoterapi öngörülmemelidir. Beklenmeyen bir histopatolojik neticede ise adjuvan radyoterapi uygulanması doğaldır. İleri evrelerde ise zaten çoğunlukla multimodalite tedavi gerekeceğinden; total larinjektomi sonrası da durum değişmeyecektir. Organ korumanın temel felsefesi; zaten postoperatif radyoterapi gerekecek hastalarda radyoterapinin kemoterapi ile birlikte primer tedavi olarak kullanılmasıdır. Hasta zaten total larinjektomi sonrası radyoterapi görecekse bu tedaviyi larinksi almadan uygulamak seçeneği mutlaka değerlendirilmelidir.

Erken evre (T1-2,N0) hastalar tek modalite yöntemi ile tedavi edilir; radyoterapi veya cerrahi uygulanır. İki tedavi yönteminin onkolojik kür oranı birbirine yakındır, ses kalitesi ise radyoterapi ile bir miktar daha iyidir.  T1 tümörlerde radyoterapi genellikle dar saha olarak sadece larinkse uygulanır. T2 tümörlerde ise genellikle boyuna da ışınlama yapılır. Erken evre tümörlerde cerrahi tedavi seçeneği parsiyel larinjektomilerdir. Klasik olarak açık teknikle yapılan glottektomi, frontolateral, anterolateral, vertikal larinjetomiler uygulanır. T1 glottik kanserlerde boyun diseksiyonuna gerek yoktur, T2 tümörlerde ise lezyon tarafına elektif/selektif (seviye 2,3,4) boyun diseksiyonu uygulanır. Son yıllarda endolaringeal lazer cerrahisi erken evre tümörlerde giderek yaygınlaşmaktadır. Lazer cerrahisinin açık teknik larinjektomi veya radyoterapiye göre bir kür avantajı yoktur. Ancak cerrahi yöntemle ilgili bazı avantajları vardır. Mikroskop altında yapıldığı için tümör sınırlarını daha iyi takip etmek ve daha keskin sınırlar oluşturmak mümkündür. İşlem sırasında kanamanın en az düzeyde olması, insizyon keskinliği cerrahi sınırların oluşturulmasında diğer avantajlardır. Bu şekilde daha fazla normal dokuyu, yani vokal kord komponentlerini korumak mümkündür ve böylece ses kalitesi daha yüksek düzeyde korunabilmektedir. Ayrıca lazer larinjektomi ile trakeotomi oldukça sınırlı durumda gerekli olur, hastalar erken dönemde ve genellikle ertesi günü taburcu edilebilir. Lezyon supraglottik bölgeye uzanıyorsa boyun diseksiyonu endikasyonu da vardır. Böyle bir durumda endolaringeal lazer cerrahisini tamamlayınca boyun diseksiyonu da yapılır.

Parsiyel cerrahi yaklaşımı:

Parsiyel larinjektomide temel felsefe, tümörün etrafında yeterli güvenlik sınırı bırakılarak (larinks için 1-2 mm) çıkarılmasıdır. Kordektomiden suprakrikoid larinjektomiye kadar geniş bir spektrumda birçok cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Yeterli onkolojik rezeksiyon yaparken aspirasyonsuz yutma, kalıcı stomasız solunum, anlaşılır bir sesle konuşma temel amaçlardır. Bu amaçların hepsinde en başarılı yöntem T1-2 lezyonlarda lazer cerrahisidir. T3 tümörlerde uygulanan parsiyel cerrahi yöntemlerde krikoidin bütünlüğü ve en az bir hareketli aritenoid korunması, fonksiyonların korunması için asgari koşullardır. Preepiglottik mesafeyi işgal eden, minimum tiroid kartilaj invazyonu yapan tümörlerde supraglottik veya suprakrikoid larinjektomi yapmak mümkündür. Paraglottik mesafe işgalinde supraglottik larinjektomi mümkün değildir, ancak tümör krikoide uzanmıyorsa suprakrikoid larinjektomi uygulanabilir. Tiroid kartilaj belirgin invazyonu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu, interaritenoid bölge tutulumu parsiyel cerrahinin kontraendikasyonlarıdır. Bir aritenodin alınmasıyla yapılan parsiyel cerrahilerde, alınacak aritenoidde fiksasyon olmamalıdır. Tümör aritenoidin mukozasını hareketini bozmadan tutmuşsa, aritenod alınarak yapılacak olan parsiyel cerrahi onkolojik olarak uygundur. Çok önemli bir diğer kural da parsiyel cerrahi planlanan hastalarda postoperatif adjuvan radyoterapi öngörülmemelidir. Parsiyel cerrahi ile sınır negatifliği sağlanamayacaksa veya boyun N+ ise postoperatif radyoterapi kaçınılmazdır. Bu durumda parsiyel cerrahi uygulamak yerine kemoradyoterapi uygulanıp larinks korunabilir.

Kurtarma cerrahisi:

Organ koruma tedavisi (radyoterapi, kemoradyoterapi ve parsiyel cerrahi) uygulanan hastalarda rezidü veya nüks tümör gelişmesi durumunda yapılan cerrahi tedaviye verilen isimdir. Bu cerrahi büyük çoğunlukla total larinjektomidir, nadiren suprakrikoid larinjektomi de uygulanabilir.

Özet:

Larinks kanserlerinin tedavisinde total larinjektomi en son seçenek olarak saklanmalıdır. Erken evrelerde lazer cerrahisi, radyoterapi ve eksternal parsiyel larinjektomi seçenekleri mutlaka değerlendirilmelidir. İleri evre olup total larinjektomi dışında cerrahi tedavi seçeneği olmayan hastalarda organ koruma yöntemi uygulanmalıdır. Total larinjektomi ileri T4 vakalarda primer tedavi olarak ve organ koruma tedavisi-parsiyel cerrahi sonrasında nüks eden hastalarda kurtarma cerrahisi olarak uygulanabilir. Larinks kanseri tedavisinde ana amaç onkolojik kür olmalıdır. Normal yemek yiyebilmek, yeterli solunum-mümkünse trakeotomisiz, ve konuşabilmek-mümkünse kaliteli bir sesle diğer amaçlardır. Her ne kadar total larinjektomi en son tedavi seçeneği olmalı ise de çok önemli bir tedavi yöntemi olduğu unutulmamalıdır. Total larinjektomi uygulanan hastalarda mükemmel derecede solunum ve yemek yiyebilmek hemen her zaman mümkündür. Ses protezleri ile bu hastaların büyük kısmında anlaşılır bir ses ve konuşma elde etmek mümkündür. En önemli sorun ise hastaların kalıcı trakeostomayı sosyal anlamda kabul edememeleridir. Ülkemizde bu sorun üst sosyoekonomik düzeyden ve kırsal kesimden gelen hastalar için  daha önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır.